Tuberculose | diagnostiek
English: Tuberculosis

Diagnostiek

Mantouxtest

Erythema Nodosum bij positieve mantoux na tbc-besmetting

Bij de mantouxtest wordt een kleine hoeveelheid gezuiverde eiwitten van Mycobacterium tuberculosis (tuberculose-antigenen) in de huid gespoten. Als de patiënt in het verleden eens besmet is geraakt met tbc, heeft hij of zij hierdoor een immuniteitsreactie ontwikkeld (Type IV allergie) die zich dan uit door een rode, verheven plek op de plaats van de injectie. Dit hoeft niet te bewijzen dat zo iemand aan tbc lijdt, alleen dat het immuunsysteem in het verleden al kennis heeft gemaakt met de bacterie. Die kan al door het lichaam zijn overwonnen (genezen, oude tbc) of nog actief zijn. De grootte van de mantouxreactie zegt vrijwel niets over de mate van afweer tegen de tbc-bacterie. De uitslag van de mantouxtest wordt opgegeven in het aantal millimeters dat de zwelling ('induratie') breed is. De soms aanwezige rode verkleuring van de huid is voor de uitslag niet van belang. Door hiv/aids, sommige afweerverlagende medicijnen en acute virusinfecties kan de mantouxreactie minder betrouwbaar worden. Het aantal fout-negatieve uitslagen neemt dan dus toe.

Vroeger werd iedereen op jonge leeftijd al besmet met de bacterie maar tegenwoordig is dit in de meeste westerse landen een zeldzaamheid. Bij jonge mensen die zijn geboren in een land dat al geruime tijd relatief weinig tuberculosepatiënten kent, komt een positieve mantoux door een besmetting met tuberculosebacteriën dus niet veel voor; bij hoogbejaarden is het eerder regel dan uitzondering, omdat zij in hun jeugd, toen tuberculose meer voorkwam, besmet zijn. Dit geldt ook voor veel allochtonen die jarenlang in een land hebben gewoond waar veel tuberculose voorkomt. In de praktijk zijn dat vaak niet-westerse landen. Dit maakt de test in landen waar al langere tijd weinig tuberculose voorkomt geschikt als screenend instrument voor het opsporen van mensen die door een besmettelijke tuberculosepatiënt zijn geïnfecteerd.

Röntgenfoto

Miliaire tbc met lymfkliervergroting in het mediastinum en consolidaties rechtsonder (voor de kijker links)

In de tuberculosebestrijding wordt voor het aantonen van tuberculose in en bij de longen veel gebruikgemaakt van longfoto's. Longtuberculose geeft nagenoeg altijd een zichtbare fotoafwijking. Bij een slechte immuunstatus (bijvoorbeeld door hiv/aids) wordt de foto (net als de mantouxtest) minder betrouwbaar omdat de afwijkingen kunnen afnemen.

Interferon-γ assays

De laatste jaren bestaan er bloedtesten die preciezer zijn dan de mantoux en geen last meer hebben van eerdere vaccinaties of besmettingen met (de meeste) atypische Mycobacteriën. Deze groep testen wordt in de literatuur vaak aangeduid met de term IGRA: Interferon Gamma Release Assay. Deze testen zijn meestal gebaseerd op meting van de γ-interferonproductie door bepaalde cellen van het immuunsysteem na incubatie met de eiwitten ESAT-6, CFP-10 en ook TB7.7. De eerder genoemde selectiviteit bestaat omdat deze eiwitten alleen worden gevonden bij de Mycobacterium tuberculosis en de atypische Mycobacteriën M. marinum, M. kansasii en M. szulgai die bij mensen niet vaak ziekte veroorzaken. Van alle andere atypische Mycobacteriën heeft de test geen last. De Quantiferon Gold™ test en de T-Spot.TB™ zijn bekende representanten van deze nieuwe klasse tests. Het is nog niet goed duidelijk wat deze tests in de praktijk voor waarde hebben. Het lijkt er op dat ze gedeeltelijk iets anders meten dan de mantoux. De specificiteit lijkt beter te zijn dan bij de mantouxtest. De sensitiviteit lijkt vooral bij de BCG-gevaccineerden beter te zijn dan bij de mantoux. Maar bij niet met BCG-gevaccineerden die zijn blootgesteld aan tuberculose zijn de mantoux en de IGRA qua sensitiviteit vergelijkbaar.[20] Ook blijkt dat een mantoux bij een deel van de mensen een onterecht positieve uitslag van een IGRA kan veroorzaken. Dit effect treedt nog niet op als binnen 3 dagen na de mantoux bloed ten behoeve van de IGRA is afgenomen. Andersom blijkt dat positieve IGRA-uitslagen soms spontaan weer negatief worden.[21]

Directe Microscopie (van sputum of BAL)

Het bekendste zijn de Ziehl-Neelsen-kleuring en de Auramine-kleuring. Hiermee kunnen zuurvaste staven worden aangetoond. Dit zijn meestal tuberculosebacteriën maar atypische mycobacteriën en onder meer Nocardia komen ook positief uit deze testen. Deze testen geven de belangrijkste indicatie over de besmettelijkheid van de tuberculosepatiënt. BAL staat voor Broncho-Alveolaire Lavage: bij een bronchoscopie wordt een beetje water in de long ingebracht, dat later weer wordt opgezogen en vervolgens wordt onderzocht.

Kweken

Indien mogelijk wordt geprobeerd de tuberculosebacterie te kweken. Van vrijwel alles is een kweek te maken, sputum, urine, biopten enz. Bij een positieve tuberculosekweek staat de diagnose tbc vast en bestaat de mogelijkheid om allerlei resistenties tegen medicijnen te testen. In ongeveer een derde van de patiënten lukt het niet om de bacterie te kweken. De diagnose moet dan op andere gronden worden gesteld, bijvoorbeeld door de klachten, röntgenfoto's enz. De bekendste tuberculosekweek is de kweek op de Löwenstein-Jensen kweekbodem, zie figuur. Omdat de M. tuberculosis maar langzaam groeit duurt zo'n kweek erg lang, tot 3 maanden aan toe. Tegenwoordig doen de meeste laboratoria ook een kweek in een vloeibaar medium, om een positieve kweekuitslag sneller te vinden, 1-2 weken behoort tot de mogelijkheden. Een tuberculosekweek moet door de arts altijd apart worden aangevraagd. Bij kinderen met een beginnende tuberculose blijkt het hooguit in de helft van de patiënten mogelijk om de tuberculosebacterie te kweken. Ook heeft maar ongeveer de helft klachten. De diagnose wordt bij kinderen daarom vaak aan de hand van de longfoto en de aanwezigheid van een besmettelijke tuberculosepatiënt in de directe omgeving gesteld.

DNA-genprobes

Twee bekende zijn de PCR en de Accuprobe. Er wordt met deze testen gekeken of het DNA-fragment met de naam IS6110 aanwezig is. Als dit het geval is, behoort de gevonden mycobacterie tot het Mycobacterium tuberculosis-complex (MBTC). Helaas ontbreekt dit segment in enkele gevallen en moet naar andere testen worden uitgeweken. De PCR kan ook op direct sputum worden gedaan. De Accuprobe™ kan niet op direct sputum worden gedaan, deze wordt op een positieve kweek uitgevoerd. Het is van belang te bedenken dat de PCR ook een positieve uitslag kan geven als de tuberculosebacteriën al dood zijn.
Recent bestaan ook testen ("sneltest") die zonder kweek op afgenomen sputum kunnen worden gedaan om resistentie tegen antibiotica aan te tonen. Dit gebeurt door het aantonen van bepaalde bekende mutaties in het DNA van de tuberculosebacterie die leiden tot resistentie voor antibiotica. Bij rifampicine gaat het om een mutatie in het rpoB gen die bij meer dan 95% van de tuberculosebacteriën met rifampicine resistentie wordt gevonden. Bij INH gaat het lastiger daar er verschillende mutaties voorkomen die de tuberculosebacterie in meer of mindere mate resistent maken. Een bekende mutatie is de katG mutatie die voor iets meer dan 50% van de INH-resistentie verantwoordelijk is.